Wilt u dit intakeformulier vooraf invullen en terugsturen? Zonder het formulier kan ik helaas geen afspraak inplannen. Alvast hartelijk dank.

Persoonsgegevens


* Bij diabetes kan er géén pedicurebehandeling plaatsvinden. U wordt doorverwezen naar een medisch pedicure.”


*Bij reuma kan er géén pedicurebehandeling plaatsvinden. U wordt doorverwezen naar een medisch pedicure.”













* Ik kan de steunkousen of compressiekousen niet aantrekken na de behandeling. Dit moet door de thuiszorg of door uzelf gedaan worden. Als de kousen niet vooraf zijn uitgedaan, kan de behandeling helaas niet doorgaan.


*Graag vooraf aangeven als er huisdieren aanwezig zijn, zodat ik hier rekening mee kan houden.

Met het verzenden van dit formulier geeft u toestemming voor het verwerken van uw gegevens volgens mijn privacyverklaring, zodat ik u veilig en zorgvuldig kan helpen.